参加登録フォーム

入力欄に必要事項をご記入いただくか区分を選択いただき、「確認画面へ」ボタンを入力してください。
エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力してください。
ご不明な点がございましたら、お問い合わせ先までご連絡ください。

　　
　　
　　
　　
　　
　　
※申請中の方は会員を選択し、申請中または非会員の方は、9999999(9を7つ)を入力して下さい
　　
　　
　　
※非会員・参加登録者の皆様へは、本画面にてご登録いただいた住所あてにポケットプログラムを発送します。なお会員の皆様へは、日本小児循環器学会の会員システム上に登録されているご住所へ発送します。
　　


携帯電話のE-mailアドレスは使用できません。
※同一のE-mailアドレスにて、複数の参加登録はできません。 ご登録の際には、必ず、共有アドレスではなく、参加者本人の個人E-mailアドレスをご使用ください。
　　
　　
　　
　　
　　
※学術集会参加区分において、学部生（大学院生は除く）をご選択いただいた場合必須
　　
クレジットカード決済のみ
　　
※注）参加登録者から領収書の名義変更をご希望の場合ご入力ください