日本精神分析学会第72回大会

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入力手順

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3 ご不明点は、本イベントのお問い合わせ先までご連絡ください。

入力項目

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氏名（漢字）必須 Required	姓名
氏名（フリガナ）必須 Required	姓（フリガナ）名（フリガナ）
会員種類必須 Required	会員非会員
会員番号	※会員番号は595からはじまる10桁です。プログラムまたは学会誌の送付ラベルに印字しています。
所属機関名必須 Required
所属機関名（ネームカード印字用、１６字以内）必須 Required
ご連絡先必須 Required	ご所属自宅
郵便番号必須 Required	〒 -
都道府県必須 Required
住所必須 Required	市区町村番地ビル名等
当日に連絡の取れる電話番号必須 Required
電子メールアドレス必須 Required	Email Email（確認） ※ご登録の際には共有アドレスではなく、必ず参加者本人の個人電子メールアドレスをご使用ください。
参加区分必須 Required	会員（一般）【事前】 12,000円会員（院生）【事前】　9,000円非会員（一般）【事前】 13,000円非会員（院生）【事前】 11,000円
参加方法必須 Required	現地参加＆オンライン配信視聴（予定）オンライン配信のみ視聴（予定）
臨床ケースセミナー必須 Required	臨床ケースセミナー（3,000円）臨床ケースセミナー　不参加 ※現地開催のみ、オンラインはありません。セッション選択必須 CS-1 （定員200名） CS-2 （定員200名） CS-3 （定員200名） CS-4 （定員200名） CS-5 （定員200名） CS-6 （定員200名） CS-7 （定員200名） CS-8 （定員200名）
教育研修セミナー・教育研修委員企画セミナー必須 Required	教育研修セミナー・教育研修委員企画セミナー（3,000円）教育研修セミナー　不参加 ※ES-1～ES-12は現地開催のみ、S-1～S-8はオンデマンド配信となります。 ※現地参加されないオンライン視聴のみの方でオンデマンドのセミナー受講希望の方は「S-1～S-8」を選択してください。 ※現地開催される教育研修セミナー・教育研修委員企画セミナーを申し込まれた方は、オンデマンド配信のS-1～S-8を視聴していただけます。セッション選択必須 ES-1 （定員25名） ES-2 （定員200名） ES-3 （定員200名） ES-4 （定員200名） ES-5 （定員200名） ES-6 （定員200名） ES-7 （定員200名） ES-8 （定員200名） ES-9 （定員200名） ES-10 （定員200名） ES-11 （定員200名） ES-12 （定員200名） S-1～S-8 （定員200名）
ランチョンセミナー必須 Required	ランチョンセミナー　※お弁当代として（1,500円）ランチョンセミナー　不参加 ※LS-3はランチョンセミナーのお申し込みがなくても、後日、オンデマンド配信をご視聴いただけます。セッション選択必須 LS-1 （定員200名） LS-2 （定員200名） LS-3 （定員200名） LS-4 （定員200名）
懇親会必須 Required	懇親会（会員一般及び非会員）（事前）（6,000円）懇親会（会員院生のみ）（事前）（5,000円）懇親会　不参加
抄録集必須 Required	抄録集（会員向け冊子／会場渡し） ※申込期限：10月28日（3,000円）抄録集（非会員向けPDF)（3,000円）抄録集　申し込まない・抄録集は、第71回大会より電子化され、PDFでダウンロードする形式となります。　※会員の方には、事前にPDFのダウンロード方法をご案内いたします。・第72回大会では、会員の方は冊子版、非会員の方はPDF版をご購入いただけます。「購入に関する誓約」を理解し、同意します。「日本精神分析学会第72回大会抄録集」の購入に関する誓約私は、「日本精神分析学会第72回大会抄録集」の購入にあたり、以下の事項について遵守することを誓約いたします。　　　　　　　　　　　記「日本精神分析学会第72回大会抄録集」において、知り得た情報などの機密を保持し、一切いかなる第三者にも公開・漏洩・利用しないこと。「日本精神分析学会第72回大会抄録集」を共有・複製・転載をしないこと。購入者個人が印刷した「日本精神分析学会第72回大会抄録集」は、購入者個人の責任において取扱うものとし、廃棄する際には個人情報保護に十分な配慮を持って行うこと。
日本精神神経学会「精神科専門医」の単位申請必須 Required	希望する希望しない

会員（院生）の学生証, 非会員（一般）の参加資格書類, 非会員（院生）の推薦状もしくは誓約書 ※のアップロード（PDF、JPG、GIF、PNG）2MBまで必須 Required

非会員（一般）と非会員（院生）の顔写真付き本人確認書類のアップロード（PDF、JPG、GIF、PNG）2MBまで必須 Required

お支払い方法	クレジットカード（即時決済）のみとなります。 ※利用可能なクレジットカード Visa、Mastercard、JCB、American Express、Diners Club

領収証記載名義の変更	※注）領収書の宛名を氏名から変更される場合はご入力ください