参加登録フォーム

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氏名（漢字）必須
氏名（フリガナ）必須
所属機関名必須
所属機関名 必須
（ネームカード印字用、１６字以内）
会員種類 必須
会員番号：10ケタ
※会員番号は595からはじまる10桁です。プログラムまたは学会誌の送付ラベルに印字しています。
ご連絡先必須
郵便番号 必須
都道府県必須
住所 必須




緊急連絡先　電話番号 必須
※当日ご連絡の取れるお電話番号をご記入ください。
電子メールアドレス 必須
※同一の電子メールアドレスにて、複数の参加登録はできません。 ご登録の際には、必ず、共有アドレスではなく、参加者本人の個人電子メールアドレス をご使用ください。
参加方法 必須
※来場者数把握のためご予定を登録してください。
参加区分 必須
会員（院生）と非会員（院生）の学生証のアップロード（PDF、JPG、GIF、PNG）2MBまで必須
非会員（一般）と非会員（院生）の参加資格書類および顔写真付き本人確認書類のアップロード（PDF、JPG、GIF、PNG）2MBまで必須
臨床ケースセミナー 必須
※現地開催のみ、オンラインはありません。
教育研修セミナー 必須 ※S1～S14は現地開催のみ、S15～S18はオンデマンド配信となります。
　現地参加されないオンライン視聴のみの方でオンデマンドのセミナー受講希望の方は「S-15～18」を選択してください。
※教育研修セミナーを申し込まれた方は、オンデマンド配信のS15～S18を視聴していただけます。

懇親会 必須
抄録集
※会員には事前送付します（申し込み不要）
ランチョンセミナー 必須

お支払い方法 クレジットカード（即時決済）のみとなります。
※利用可能なクレジットカード
Visa、Mastercard、JCB、American Express、Diners Club
領収証記載名義の変更
※注）領収書の宛名を氏名から変更される場合はご入力ください
日本精神神経学会「精神専門医」の単位申請 必須