参加登録フオーム

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氏名(漢字) 必須
  
氏名(フリガナ)必須
  
所属機関名 必須
所属機関名(ネームカード印字用、16字以内)必須
会員種類 必須
会員番号:10ケタ

※会員番号は595からはじまる10桁です。プログラムまたは学会誌の送付ラベルに印字しています。
連絡先区分必須
郵便番号 必須
住所 必須
(建物・階・部屋番号までご入力ください)
緊急連絡先 電話番号必須
当日ご連絡の取れるお電話番号をご記入ください
電子メールアドレス必須 ※同一の電子メールアドレスにて、複数の参加登録はできません。 ご登録の際には、必ず、共有アドレスではなく、参加者本人の個人電子メールアドレス をご使用ください。
参加方法必須
参加区分 必須
非会員(一般)と非会 員(院生)の参加資格 書類のアップロード(PDF、JPG、GIF、PNG)2MBまで
1.「ファイルを選択」ボタンをクリックの上、該当するデータをご選択ください。
2.ファイル選択後、「アップロード」ボタンを必ずクリックしてください。
※ファイル名に必ず氏名を入れてください

会員(院生)と非会員 (院生)の学生証の アップロード(PDF、JPG、GIF、PNG)2MBまで
1.「ファイルを選択」ボタンをクリックの上、該当するデータをご選択ください。 2.ファイル選択後、「アップロード」ボタンを必ずクリックしてください。
※ファイル名に必ず氏名を入れてください

臨床ケースセミナー 必須
※現地のみ、オンラインはありません。
教育研修セミナー 必須 ※S1~10は現地のみ。
※S11~13はオンラインのみ(会期後のオンデマンドはS1~13お申込み者全員が視聴可能)。
抄録集 必須
※会員には事前送付します(申し込み不要)
お支払い方法 クレジットカード(即時決済)のみとなります。
※利用可能なクレジットカード
Visa、Mastercard、JCB、American Express、Diners Club
領収証記載名義の変更
※注)領収書の宛名を氏名から変更される場合はご入力ください
日本精神神経学会「精神専門医」の単位申請 必須