オンライン参加登録 / Online Registration

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氏名(漢字)/
Name
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氏名(フリガナ)
　　
所属機関名 /
Affiliation
必須 / Required
学部・教室名/部署名 /
Department
日本動脈硬化学会
会員種類 /
Membership
必須 / Required
会員番号 /
Membership number
連絡先区分/
Contact
必須 / Required
連絡先郵便番号 /
Zip Code
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連絡先住所 /
Address
必須 / Required
連絡先 / TEL
必須 / Required
当日ご連絡の取れるお電話番号をご記入ください
Please provide a phone number where we can reach you on the day of the event
メールアドレス / Email
必須 / Required		 ※同一のE-mailアドレスにて、複数の参加登録はできません。 ご登録の際には、必ず、共有アドレスではなく、参加者本人の個人E-mailアドレスをご使用ください。
Multiple registrations cannot be made with the same e-mail address. When registering, please make sure to use the participant's personal e-mail address, not a shared address.
参加費 / Fee
必須 / Required
証明証のコピーアップロード/Upload a copy of your certificate（PDF、JPG、GIF、PNG）2MBまで/Up to 2MB
1.「ファイルを選択」ボタンをクリックの上、該当するデータをご選択ください。
　Click the "Select File" button and select the appropriate data.
2.ファイル選択後、「アップロード」ボタンを必ずクリックしてください。
　After selecting a file, be sure to click the "Upload" button.
※ファイル名に必ず氏名を入れてください
*Please be sure to include your name in the file name.
お支払い方法 /
Payment Method		 クレジットカード（即時決済）のみ / Credit card only
領収証記載名義の変更 /
Change of name on receipt
※注）領収書の宛名を氏名から変更される場合はご入力ください
Note:Please enter if you wish to change the name on the receipt from your name.
ご参加方法 /
Participation Method
必須 / Required