大阪腎泌尿器疾患研究財団 第13回市民公開講座 参加申込フォーム申込締切11月13日(金) 下記にご回答ください。 * :必須項目 氏名 *姓: 名: ふりがな *姓: 名: 郵便番号 * - 都道府県 * 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所* TEL* - - FAX - - E-mail * 参加人数 * 1 2 3 4 5 本講座を何で知りましたか? *(複数回答可) : 過去参加 : 新聞広告 : ちらし : 知り合いから : ネット検索 : その他(下記フォームに記入ください) どのような話をお聞きになりたいか、ご質問等があればご入力ください(自由記述)なお、全てのご質問にはお答えできない場合がございますので、予めご了承ください。 備考欄※車椅子でのご来場予定がございましたらお知らせください 個人情報の取り扱いに同意します。 【個人情報取り扱いの方針】 同意する