参加登録フォーム

参加登録フオーム

入力欄に必要事項をご記入いただき、「確認画面へ」ボタンを入力してください。
エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力してください。
ご不明な点がございましたら、お問い合わせ先までご連絡ください。
登録後のキャンセルはお受けいたしかねますので、予めご了承ください。


氏名(漢字)必須
氏名(ふりがな)必須
所属機関名必須
学部・教室名/部署名
日本児童青年精神医学会 会員種別 必須
日本児童青年精神医学会 会員番号 会員の場合は必須
ご連絡先必須
郵便番号 必須
都道府県必須
住所 必須




緊急連絡先 電話番号 必須
※当日ご連絡の取れるお電話番号をご記入ください。
電子メールアドレス 必須
※同一の電子メールアドレスにて、複数の参加登録はできません。 ご登録の際には、必ず、共有アドレスではなく、参加者本人の個人電子メールアドレス をご使用ください。
参加方法 必須
参加費 必須
学生証の アップロード(PDF、JPG、GIF、PNG)2MBまで必須
懇親会費 必須
※お申込み完了後の変更はできません。
お支払い方法

※利用可能なクレジットカード
Visa、Mastercard、JCB、American Express、Diners Club
領収証記載名義の変更
※注)領収書の宛名を氏名から変更される場合はご入力ください